党的十八大和十八届三中全会提出了“改革医保支付方式，健全全民医保体系、建立更加便民快捷的服务体系”等进一步深化医改的新目标和新要求，使原有医疗格局逐渐被打破，医疗市场的竞争日趋激烈。面对医保发展新形势，“三甲”医院当主动顺应形势，积极迎接挑战。

一、全民医保发展形势

1、医疗格局发生变化。随着“全民医保体系基本建立”、“多元办医格局的引进”、“社区首诊”、“分级医疗和双向转诊”措施的实施，以及允许“医师多点执业及民营机构纳入医保定点范围”等改革新举措的不断推行，加之新医改政策的贯彻落实而带来的基层医疗机构服务能力的增强、报销比例的提高，到基层医疗机构就诊的人群将会越来越多，现有医疗市场格局将逐渐被打破，意味着医疗市场份额将重新进行分配。

2、医疗市场竞争加剧。随着新医改的不断推进，农村三级医疗卫生网的建设、民营医院、合资医院、社区卫生服务站、私人诊所等不断出现，多元办医格局的形式使医疗市场的竞争态势更加激烈。因此医院之间另一种内容和形式的竞争，即安全、便捷、疗效、价廉的深层次竞争将会越来越激励。

二、“三甲”医院面对的新挑战

1、经营管理难度加大。现行医保费用结算方式为由医院先行垫费的“后付制”，且对医院实行核定次均费用结算管理，对超标费用由医院承担，增加了医院的财务风险。

2、经费补偿不足。医保基金的筹集与支付以“以收定支、量入为出”为原则，在医院投入的总量上相对固定，加之“三甲”医院收治病患大多为急危重症或由下级医院转入，在选择治疗及用药上的要求比较高，医保核定基金却很低，根本无法满足病人疾病必需的基本费用要求。同时加大医院调剂医保基金难度，无法维持医院正常运转。

3、社会各方监控增强。医疗保险制度强调“公平与效率”并重，强调合理控制医疗费用，处于医一保一患三方关系核心地位的医院，将面对来自医保、物价、卫生、药监、病人等社会各方的监控。

4、医患矛盾新增。由于医保政策的种种规定与限制，医院与患者之间除了以往的诊疗纠纷外，在医保方面又出现了新矛盾，加之医院是医疗费用即时结算的场所，即使是患者与医保管理机构之间政策上的矛盾也往往转移到医院。

5、医疗价格管理滞后。当前物价管理已无法适应医保管理要求。10多年前的收费标准已远不难符合当今医疗费用成本。如，新技术在收费标准中无从查找，导致许多项目靠收、挂收，由于缺少政府价格部门认证，医保在审核中一律拒付。二是卫生材料和药品的使用管理，由于国家卫生行政主管部门与医保管理政策要求不一致，导致部分病人诊疗必须的项目未能纳入医保报销。

三、转变思维，主动适应新形势

1、加强医院品牌建设。形成医院品牌的关键是医疗质量和医疗技术。积极引进人才、设备、新技术、新疗法；加强重点学科建设，打造培养过硬品牌；突出自身优势的个性化、特色化服务；提供优美舒适的就医环境。

2、创新医院管理机制。医院之间的竞争已发展到综合实力和经营理念的较量。“三甲”医院要把实现好、维护好、发展好人民群众健康权益作为医院管理的根本出发点，牢固树立“以病人为中心”的服务理念，结合自身的特点建立一套行之有效的医院管理制度。通过创新自己独特的管理经营理念来提高竞争力，以适应新形势的要求。

3、转换医院经营机制。医院经营管理必须与医保工作任务相衔接，切实定位“基本医疗”，降低贵重药品和高值医用耗材收入的比重，增加医疗劳务收入的比重，提高医院收入含金量。

四、加强管理，迎接挑战

1、加强医院信息化建设。建立医院His系统与医保智能审核系统有机结合，通过强大的信息系统数据统计汇总功能，进行不同角度、不同用途的数据分析，为医院管理提供指导、决策依据。同时启用医疗服务行为事中（不合理用药、检查等）监控，不断提高医务人员信息化操作水平，及时从系统中获得医保相关信息和提示，确保医保目录正确执行，有效避免医保拒付。

2、加强医院医疗质量管理。医疗质量与不合理费用控制之间有着密切关系。“医疗质量”不仅包括及时、准确的诊断治疗，还包括优质的服务、合理的医疗费用及社会对医院整体服务功评价的满意程度等。医保管理与医疗质量管理相互促进、相得益彰。如一份好的住院病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也是医疗质量全过程的反映，反映出医院的管理水平，也是法律上的重要依据，同时还是医保结算付费考核的重要依据。

3、积极推进目标管理。目标管理，也称“成果管理”，是指在员工的积极参与下，由上而下地确定目标，并在工作中“自我控制”，自下而上保证目标实现的一种管理方法。绩效评价是在目标管理的前提下，对工作业绩、效果的综合考评，也是目前各大型医院积极推行的一种管理方式。

4、科学评价绩效。 一是对医院或科室的整体绩效评价，按照综合目标责任制、院科两级负责制、重点项目等内容进行考核评价；二是对科内小组或个人进行绩效评价，并与绩效工资挂钩，有效调动医务人员的积极性。

5、着力强化岗位职责。目标管理，绩效评价，最终落脚点是岗位责任的履行。所以， 必须强化每个职工的责任感，培养人人都能勇于承担责任的文化，勇担工作责任。

6、加强医院职能管理。医保管理职能部门要多形式、多渠道持续做好医保政策和管理规章制度的宣传，强化培训和监管，理顺工作环节和流程，深入分析医院医保工作存在的问题，探讨可行的解决方案并持续整改，做到管理督导并重、考核奖惩同步。建立激励约束机制，将成本和医疗费用控制纳入科室和医务人员工作绩效考核。