医务科    申贵琴

自从原卫生部开展医院管理年活动和再次启动医院等级评审以来，我受地区（市）卫生局领导和医院领导的委托，每年经常到全地区（市）各级各类医院进行医院管理年活动和医院等级评审督导检查、帮扶与验收工作，我负责督导、帮扶与评审的内容是医疗质量管理与持续改进方面。在督导、帮扶与评审过程中，我发现各级各类医院的病历书写存在的问题和缺陷较多，且大都属于基本功的范畴。常见问题如下：1、病历首页：首页填写欠规范，首页上的出院诊断与出院记录中的出院诊断不太一致等；2、现病史：描述简单，不能反映疾病演变发展情况，缺入院前诊治经过情况；3、既往史：缺输血史、缺药物或食物过敏史，缺重要脏器疾病史等；4、首次病程记录：病例特点照搬入院病史、体检及辅助检查，条理不清、未归纳提炼，诊断依据不充分，鉴别诊断不全面，诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容；5、上级医师查房记录：上级医师查房记录与首次病程记录雷同，查房缺分析讨论、缺鉴别诊断，缺具体的指导性意见，缺查房医师审查签字；6、体格检查：漏项或记录不规范等；7、疾病诊断名称不规范；8、病程记录：记录简单或未按照规定时限完成;对重要的辅助检查结果存在不分析，尤其是重要的阳性结果分析不力现象；未在病程记录中记录会诊意见及会诊执行情况；输血或使用血液制品当天病程记录中无输血情况记录或记录有缺陷等；9、出院记录：记录简单或不规范，不能体现诊疗经过；患者自动出院缺患者或家属签字等；10、手术病历麻醉前和麻醉后无麻醉医师访视记录；11、择期中等以上手术缺术前讨论记录；12、特殊检查、特殊治疗缺知情同意书或知情同意书签署不规范；13、归档死亡病历中缺死亡讨论记录或缺死亡记录；14、抢救记录：抢救记录书写不规范（缺主要病情、抢救起止时间或参加抢救人员姓名及职称等），缺抢救记录等等。

上述问题是医院管理中的一个老生常谈的问题。加强医师基本功训练，提高医师的责任意识和医疗安全意识甚为重要。病历是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医疗工作的真实记录。它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是临床医生进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。2002年以来，我国卫生部已对病历书写作出严格规范与要求{见《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)和《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]号）}，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。患者也有权复印或复制住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、出院记录、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告等病历资料。临床医师从实习医生开始，直至行医的全过程（包括各级各类执业医师），都必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照各级卫生行政部门和医院的规定认真的书写病历。

上述问题的出现，既有医护人员基本功方面的问题，又有医院管理方面的问题，切不可等闲视之。各级各类医疗机构应当加强病历质量管理，建立病历质量管理制度并组织实施，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历管理是个很具体的工作，但却是医疗核心制度的中心内容之一。病历书写是医疗质量管理全过程的体现，病历书写存在的问题直接反映了医院管理的水平。医院对此一定要有深刻认识，医院的院、科两级管理组织和各级各类医护人员都应该高度重视，对照有关的标准要求，尤其是卫生部制定的《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]号），通过迎接等级医院评审与复审，认真地加以解决，进一步提高医院的病历管理和书写质量。