医教科  申贵琴

病历质量时好时坏是许多医院质控中经常存在的老大难问题，大检查时就好一些，不检查时病历质量就滑坡，致使病历质量不高。主要原因除了有些医师重视不够、书写粗心大意、马虎凑合（如电子病历中大段复制粘贴）外，也与医生本人知识水平和工作能力有关。如果医生给患者查体不全面，则写不好专科情况；如果医生看的专业书少，病程记录则缺少分析。本人认为要书写好病历必须做到以下三点：一是要知道病历书写的意义，要有责任感；二是要熟悉《病历书写基本规范》等法律法规，要依法行医；三是要多看专业书籍，不断提高业务水平。下面简单谈一下病历书写的意义和病历书写时的注意事项。  

一、病历书写的意义

病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。

病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，病历又是有关医疗付费的凭据。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的。稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”

二、病历书写的注意事项

1、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。病历中任何内容不允许有涂改。

2、病历书写内容真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、科学性的综合分析讨论意见。要求用中文医学术语书写病历。

3、入院记录应在病人入院后24小时内完成。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

4、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录及死亡记录必须由住院医师书写；手术记录原则上由手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须由手术者审阅签名负责。

5、出院前要检查各种辅助检查报告单是否齐全。

6、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体检验报告，未追回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明。

7、对各种有创性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要有病人或直系亲属的签名同意后进行。

8、凡是输血病人在输血当天还要有输血观察记录（包括手术过程中输血，要有麻醉医师记录的输血观察记录或填写输血观察表）。

9、凡是会诊病人，病程记录中还要有会诊执行情况的记录。

10、凡是死亡病人，除要有死亡记录外，还要有死亡病例讨论记录。

11、凡是手术病人，都要有术前小结；择期中等以上手术还要有手术者参加的术前讨论记录。

12、首次病程记录中的病例特点，要求简明扼要、重点突出、逻辑性强。不允许照搬入院病史、体查及辅助检查。

13、首次病程记录的拟诊讨论应紧扣病例特点写出对诊断的分析及讨论过程，阐述诊断依据及鉴别诊断。

14、首次病程记录中的诊疗计划要有针对性和具体内容。

15、上级医师查房记录不允许与首次病程记录的内容雷同，更不允许粘贴复制。

16、上级医师首次查房记录要有诊断和鉴别诊断的分析，还要有诊疗计划和具体医嘱。

17、对诊断困难或疗效不确切的病例要有疑难病例讨论记录。

18、对异常的辅助检查结果要有分析、处理意见和效果的记录。

19、对所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改理由及效果要有记录和分析。

20、出院前要有上级医师同意出院的病程记录。

21、各种知情同意书一定要按照规定签署意见并签字。

22、医嘱中药名要用通用名，医嘱格式要规范。

让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育家张孝骞教授的教诲努力共免之。愿我们医护人员对病人的关心爱护精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。